患者姓名
原患疾病
性别	男 女
就诊医院 / 诊所
既往药品不良反应 / 事件
家族药品不良反应 / 事件
相关重要信息	吸烟 饮酒 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他
怀疑药品名称
产品批号
药品上市许可持有人/生产企业
并用药品名称
产品批号2
药品上市许可持有人/生产企业2
不良反应/事件过程描述
报告者姓名
报告者联系方式
填报日期
是否同意随访	是 否